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心电图ST段抬高的鉴别诊断

来源:新时代赌场345404,球探体育app官方下载,球探体育比分手机版,添加时间:2020-06-07 点击:740

心电图显示ST段抬高时,通常临床医师的第一反应为,患者是否患ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。但许多其他疾病也可引发ST段抬高,并且一些疾病可能与STEMI同时存在。仔细鉴别ST-T和QRS波群的形态,有助于明确ST段抬高的原因(见图1)。近期Cleveland Clinic Journal of Medicine上的一篇文章介绍了ST段抬高的鉴别诊断。

ST段的测量

通常ST段的测量是从ST段与QRS波交界的J点开始,以TP段和PR段为基线。但有人认为ST段应在J点后40~80 ms处。此时,所有心肌纤维膜电位达到同一水平,形成等电位ST段。

ST段抬高型心肌梗死

需紧急再灌注治疗的STEMI的诊断,要求2个相邻导联ST段抬高至少大于1 mm(标准1.0 mV=10mm):

·所有标准导联(除外V2和V3导联)ST段抬高1 mm。

·对于40岁以下男性,V2和V3导联ST段抬高2.5 mm;对于年龄≥40岁男性,V2和V3导联ST段抬高2 mm;对于年龄≥40岁女性,V2和V3导联ST段抬高1.5 mm。

·胸导联V7~V9 ST段抬高0.5 mm;胸导联ST段抬高幅度较小,因为该区域导联电极位置距离心脏较远。

若ST段抬高幅度小于上述切点,则为正常表现;任何ST段抬高或压低(≥0.5 mm)均可能为异常表现,需要进一步评估有无缺血,尤其是有临床表现且心电图提示缺血型ST段改变或伴其他缺血表现,如T波异常、异常Q波或对应导联ST段改变。

若ST段抬高幅度大于上述切点,并不一定提示STEMI。对胸部疼痛、心电图显示ST段抬高的患者进行分析发现,仅有15%的患者被诊断为STEMI。除外评估ST段抬高幅度,密切观察ST段的形态及相关的特征也很重要(见图1)。

图1.ST段抬高的类型

STEMI的其他特征

对于STEMI,典型的心电图表现为,ST段呈弓背向上型抬高伴宽T波,但高达40%前壁STEMI患者的ST段呈凹面向上型抬高,特别是在早期阶段。ST段呈非凹面向上型抬高对诊断前壁STEMI具有高度特异性,但敏感性较差。

STEMI的4个其他特征如下(见图2):

·T波异常(宽大或倒置T波)

·Q波

·对应导联ST 段压低。对应导联ST 段压低可见于所有下壁STEMI和70%的前壁STEMI。类似心包炎的弥漫性ST段抬高可见于冠状动脉左前降支阻塞引起的心尖部和下壁心肌梗死(MI)。

·至少一个导联出现ST段或T波振幅等于或大于QRS波群振幅,这是STEMI的典型特征。早期STEMI的心电图以出现矮小R波为典型表现。ST段向上凸起,凸起的ST段顶峰高于其前的R波,R波矮小。抬高的ST段与其后T的升支相融合,因此难以辨认单独T波,此类ST段抬高称为墓碑形(tombstoning)ST段抬高。墓碑形ST段抬高最常见于前壁梗死,常提示广泛心肌损伤,预后较差。

需要注意的是,ST段抬高并非意味着急性STEMI,也可能提示陈旧性STEMI伴长期心肌功能障碍(心肌运动障碍或心肌膜动脉瘤)。陈旧性STEMI的心电图可出现持续性ST段抬高伴Q波、T波倒置或直立但不宽大。对于心肌运动障碍型心肌梗死,超声心动图可显示心肌变薄、有瘢痕,可能为心肌动脉瘤;而对于急性STEMI,心肌不会变薄或出现瘢痕。若患者未报告有MI史,T波宽大(>75% QRS波群)或患者出现不典型持续性心绞痛,则推测可能为STEMI。

早期复极综合征

早期复极综合征为一种正常的心电图变异表现,主要表现为ST段抬高(J点测得ST段抬高≥1 mm),临床上无症状。该现象在40岁以下人群和中年人群中常见。

早期复极综合征的心电图表现如下:① 前导联(V1~V3)出现ST段抬高;② 侧导联(V4~V6、 I、aVL)或下导联ST段抬高。V1~V3导联ST段抬高≥1 mm可见于60%~90%年龄≤45岁以下男性,可见于20%~40%年龄>45岁以上男性,可见于10%任何年龄段女性。

侧导联和下导联出现早期复极也常见,其在30~40岁人群中的发生率为15%,在40~65岁人群中的发生率为5%~10%。男性发生率高2~4倍,非裔美国人发生率高3倍。该现象在25岁以下运动员中的发生率为30%~40%。

早期复极综合征与心包炎的ST段抬高表现非常相似,具有如下特征(见图3):

·ST段呈凹面向上型抬高,以J点为分界点,可能有凹口(见图1)。

·ST段抬高通常不超过3 mm。

·ST段抬高可能局限于前导联,有时也可扩展至侧导联或下导联。早期复极极少局限于肢导联,有时可扩展至心前区导联。50%的患者可见aVR导联ST段压低。

·心前区导联T波通常宽大,高度可能超过10 mm,这可见于1/3的患者。与STEMI心电图显示T波宽大相比,对于早期复极综合征,通常情况下,T波不宽大,小于QRS波群。T波宽大有助于鉴别早期复极综合征与心包炎。高达10%的年轻黑人男性的心电图可出现V3~V5导联T波倒置,偶尔也可出现V1和V2导联T波倒置,类似于心肌梗死。

·心前区导联QRS波群呈高电压,QRS波群振幅增高,时限缩短。

早期复极可能为间断性的,与迷走神经张力增高、交感神经张力下降有关。早期复极通常为良性的,V1~V3导联之外的其他导联出现早期复极,与猝死发生风险增加相关,尤其是ST段抬高为水平-下斜型、而非上斜型时,以及下导联出现早期复极、ST段抬高≥2 mm和有凹口时。

心包炎

对于心包炎,ST段呈凹面向上型抬高,波及导联广泛,aVR和V1导联(64%)可出现ST段压低。ST段抬高很少超过4~5 mm(见图4)。因为心外膜下心肌损伤为弥漫性的,心电图的额面电轴为45°。Ⅱ、V5和V6导联ST段抬高幅度最大,Ⅲ和aVL导联ST段抬高幅度较小,偶尔可出现ST段压低。

Ⅱ、aVF、V4 ~V6导联出现PR段压低>1 mm,提示心外膜下损伤。Ⅱ、aVF、V4 ~V6导联出现PR段压低可能导致aVR和V1导联出现PR段抬高。PR段改变通常与ST段改变同时发生,也可能发生于ST段抬高前。PR段压低为心包炎的典型表现,但也可见于早期复极,但心包炎的PR段压低表现不明显(<0.8 mm),PR段压低可能提示心房早期复极、心肌梗死伴心房损伤。

与STEMI不同,心包炎的心电图表现通常在ST段抬高减退之前不出现T波倒置。事实上,在ST段完全恢复至基线水平时,高达40%的患者可出现T波有凹口或T 波正负双向。若同时出现ST段抬高和T波倒置,可能提示心包炎。在STEMI中,T波倒置幅度较浅,校正QT间期可能正常。

鉴别心包炎与早期复极(而非STEMI)的三个标准如下:

·PR段压低> 1 mm

·V1导联出现ST段压低

·V6、V5、V4或Ⅰ导联ST段高度与T波高度比值至少为25%。该特征可用于区分心包炎与早期复极,并且敏感性和特异性均较高。对于心包炎,T波正常或压低,因此ST-T比值较高;而对于早期复极,T波较高, ST-T比值小于25%。

广泛ST段抬高可见于心包炎和早期复极。若ST段抬高局限于前导联,则早期复极的可能性大于心包炎。

左束支传导阻滞

左心室肥大

预激综合征

高钾血症

ST段抬高的其他原因

Tako-Tsubo心肌病:Tako-Tsubo心肌病的心电图特征与心尖部STEMI相似,ST段抬高可出现在下导联,但不仅局限于此。对于心尖部STEMI,对应ST段压低罕见。在24~48 h内,心电图表现可从ST段抬高发展至T波倒置和QT间期延长,还可出现短暂Q波。

心肌炎:心肌炎的心电图特征如下:类似心包炎或典型STEMI伴某导联出现Q波。

心房扑动波:心房扑动(房室传导比例为2:1)可导致ST段异常,其心电图特征类似于心肌损伤。心房扑动波类似于ST段抬高或ST段压低(见图8)。

巨大肺栓塞:心电图前导联或下导联或二者可出现T波倒置,提示肺源性心脏病。前导联或下导联出现ST段抬高不常见。事实上,前壁和下壁缺血通常提示肺栓塞。

Brugada综合征:以V1~V3至少2导联出现ST段抬高为特征性表现,类似于右束支传导阻滞和假右束支传导阻滞(pseudoright bundle branch block)的心电图特征。对于假右束支传导阻滞,前导联出现rSR型QRS波形,但侧导联QRS波形正常。Brugada综合征可导致猝死,心电图典型特征为,ST段呈弓背向下型抬高≥2 mm,伴T波倒置(见图13)。Brugada综合征可为一过性的,可由发热、可卡因或1类抗心律失常药引起。

对于高钾血症、Brugada综合征和肺栓塞,其典型心电图特征为ST段呈下斜型抬高(见图11和13),而STEMI的典型心电图特征为上弧型ST段抬高。

小结

若出现ST段抬高,需要考虑STEMI、早期复极综合征、心包炎、左心室肥大、左束支传导阻滞、预激综合征和高钾血症。STEMI的心电图特征为,① ST段呈弓背向上型抬高伴宽T波;② T波异常(宽大或倒置);③ Q波;④ ST段抬高或T波等于或超过QRS波群;⑤对应导联ST 段压低。早期复极综合征的特征包括J点凹陷和ST短抬高不超过2 mm。心包炎的特征包括PR段压低>1 mm,ST段抬高<5 mm。左心室肥大、左束支传导阻滞和预激综合征的心电图特征为:ST段和T波方向与QRS波群方向相反;ST段抬高小于25%的QRS波群高度(左心室肥大,ST段抬高<2.5 mm)。预激综合征的心电图特征为,δ波、PR间期短和假Q波。高钾血症的特征包括T波高尖、基底狭窄,ST段抬高明显。